Załącznik nr 2 do SIWZ

Zamawiający:
Gmina Lipsk 
ul. Żłobikowskiego 4/2
16-315 Lipsk
 (pełna nazwa/firma, adres)
Wykonawca:
.....................................................
.....................................................
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
.....................................................
.....................................................
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. 
Przebudowa ulicy Żłobikowskiego nr 102737 B w Lipsku, prowadzonego przez Gminę Lipsk, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego
w OGŁOSZENIU O ZAMÓWIENIU ORAZ SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA znak ZP.271.1.2019.
.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w OGŁOSZENIU O ZAMÓWIENIU ORAZ SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA ZP.271.1.2019 polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: .....................................................................................................,
w następującym zakresie: .................................................................................................................
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 
.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)