Załącznik nr 3 do SIWZ

Zamawiający:
Gmina Lipsk 
ul. Żłobikowskiego 4/2
16-315 Lipsk
 (pełna nazwa/firma, adres)
Wykonawca:
.......................................................
.......................................................
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
.......................................................
.......................................................
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.
Przebudowa ulicy Żłobikowskiego nr 102737 B w Lipsku,
prowadzonego przez Gminę Lipsk, oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
	[UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział wykluczenie wykonawcy z postępowania na podstawie ww. przepisu]
2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1, 4, 8 ustawy Pzp.
.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ....................................................... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ..............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: .............................................................................................................................. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.
.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)
[UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp]
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ......................................................................................................................... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.
.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)